La comunidad de los comunes o el ghetto de los especiales - Emilse Perez Arias

Algunas consideraciones sobre los abordajes institucionales de la discapacidad mental

¿Hay cosa alguna que distinga al alienado de los demás enfermos, como no sea el hecho

de encerrarlo en un asilo, mientras que a

éstos se los hospitaliza? ¿La originalidad de

nuestro objeto es, acaso, de práctica (social)

o de razón (científica)?

Jacques Lacan, 1946

Este trabajo pretende defender la tesis de que dependiendo de la institución –o más precisamente de su modelo de atención- en la que ingrese ese padecer será tratable o sólo asilable y no viceversa.

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Desde hace unos años en el ámbito de la salud empezó a circular masivamente el término de discapacidad mental. Categoría más que imprecisa, que no es patognomónica de ninguna estructura clínica, aunque en algunos casos coincide con algunas psicosis (sobre todo las esquizofrénicas) y se emparenta bastante con la categoría más antigua de retraso mental. Algunas organizaciones vienen proponiendo desde fines de siglo pasado y principios del presente un cambio en la denominación de “retraso mental” a “discapacidad mental”. Una organización de referencia en el tema, la ex AAMR (American Association on Mental Retardation), ha cambiado su definición por AAIDD (American Association on Intellectual and Developmental Disabilities), aunque su última publicación vigente, la de 2002, continúa utilizando el término de retraso mental. El cambio podría resultar beneficioso, en cuanto a reconocimiento de derechos de las personas que padecen de la misma pero podría resultar perjudicial en el sentido de lavar al concepto de lo tratable, de lo pasible de ser rehabilitado. De hecho, muchas derivaciones de este cambio de paradigma terminan concibiendo a la discapacidad mental como hecho no tratable en sí mismo, al que solo se puede intervenir por medio de apoyos externos y/o ambientales, o asistirlo por medio de pensiones y certificados de discapacidad. Hay una delgada línea entre cambiar un concepto y volverlo un eufemismo. Cabe aclarar que aquí nos referimos sólo a la discapacidad mental, que comparte con los otros padecimientos mentales el hecho de implicar una internación asilar –ya sea esta en colonias, en psiquiátricos o en hogares- como abordajes instituidos, y por lo tanto, el estigma social que conllevan. No son imaginables desde el imaginario social discapacitados visuales o auditivos o hasta motores que requieran una internación asilar pero si a los discapacitados mentales, así como no imaginamos enfermos cardíacos o diabéticos cuyas internaciones se prolonguen más allá de un criterio estrictamente terapéutico. Así, en la discapacidad mental se redobla la exclusión: además de la exclusión que conlleva la discapacidad en sí, cualquiera sea esta, en la discapacidad mental se redobla suponiéndose para ella el abordaje instituido de la segregación social que implica el modelo asilar.

A fin de cuentas, los cambios en las denominaciones diagnósticas carecen de sentido sino redundan en un vero beneficio en lo que a terapéutica y reconocimiento de derechos se refiere.

También es pertinente aquí hacer una diferenciación. La discapacidad o el retraso mental pueden producirse por muy distintas causas e implicar o no una afectación neurológica. Aunque estén caratuladas bajo el mismo rótulo implican cuadros completamente distintos en cuanto a alcance de las intervenciones se refiere. En estos, como en otros casos, deberá tenerse en cuenta para el proyecto terapéutico, el límite que implica el daño neurológico u orgánico, no pretendiendo ir más allá de un imposible.

Muchas de las instituciones del ámbito privado o que trabajan para obras sociales* carecen de un proyecto terapéutico de rehabilitación que necesariamente (y hasta éticamente) incluya como objetivo posible la externación, o que por lo menos no la excluya de cuajo. Con lo cual la rehabilitación pierde su orientación, pierde su sentido si no tiene su norte puesto en el afuera institucional, comunitario. ¿Para qué rehabilitar, para seguir excluido? En este sentido, la discapacidad mental institucionalizada queda en serie con la población que habita los hogares y residencias geriátricas, en las que no hay un proyecto terapéutico de externación, o al menos no lo implica en sí mismo. En este sentido, la vejez no es algo en sí mismo a tratar, como sí sus consecuencias a nivel de la salud psicofísica. Aquí no es inocente pero si lamentable señalar que estos pacientes son, en este ámbito, además, clientes. Hecho este que no debería influenciar en las decisiones de seguir sosteniendo la internación o el alojamiento de un paciente que no sólo no requiere un dispositivo de internación como tal, sino al que puede resultarle iatrogénico.

Otra es la coyuntura si el paciente cae en una institución pública. En el dispositivo público en el que actualmente me desempeño, la externación forma parte del proyecto terapéutico y es el norte de toda intervención psicoterapéutica o de rehabilitación. Pero aquí también no podemos dejar de señalar que no por tratarse del ámbito público se encuentra a salvo de los atravesamientos de la salud como objeto de mercancía. Algunas políticas y programas sanitarios que, escudándose en la ideología del recurso escaso y por ende necesario de administrar, promueven acciones terapéuticas que solo tienen en cuenta el criterio económico, de gestión del recurso por sobre un criterio terapéutico. Esto puede evidenciarse por ejemplo en las tendencias que promueven trabajar en grupo en vez de individualmente, no por una estrategia terapéutica sino guiado por un criterio de disminución del gasto público. También puede evidenciarse en las externaciones compulsivas que solo pretenden “liberar la cama”. No podemos dejar de tener en cuenta que el recurso no por ser público es ilimitado. Pero aquí se señala que si bien no puede dejar de ser tenido en cuenta no debe ser el único ni el más importante criterio para definir el plan de tratamiento individualizado que cada paciente requiere.

Lo “especial” queda fuera de lo “común”

Algunas instituciones de los tres subsectores (público, obras sociales y privado) que asilan a la discapacidad mental se presentan como “integradoras”, pero sus acciones no hacen más que reproducir la exclusión. Al incluir en sus proyectos terapéuticos eventos “especiales”, en el que solo se incluyen sujetos con “capacidades diferentes”, se reproduce la exclusión. El mote de “especial” es, hoy en día, otro nombre para la segregación. Desde cierto enfoque, estas acciones no perderían su sentido inclusivo si fueran pensadas como paso previo, como generador de entrenamiento social en lo que a hábitos y convenciones socio-comuinitarias se refiere, pero no como fin en sí mismas. Ningún programa de rehabilitación puede ser inclusivo sino posee como norte la reinserción de los sujetos con discapacidad en los ámbitos comunitarios compartidos por cualquier ciudadano. Porque quizás eso mismo les permita recuperar la ciudadanía perdida en el proceso de exclusión social, proceso del que, hay que decirlo, mucho tienen que hacerse cargo las instituciones asilares. A la hora de la rehabilitación, muchas veces uno se encuentra desandando el camino de la des-habilitación que produjo la institución misma, confirmándole al diagnosticado como discapacitado mental, que nada puede hacer por sí mismo y por lo tanto se hace todo por él. Si se sigue excluyendo a la discapacidad mental de los ámbitos comunes no solo se continúa promoviendo la exclusión, sino que se perpetúa el estigma social, el que dice que ellos no son capaces de formar parte del conjunto social, que no tienen nada que aportar al circuito de intercambios sociales comunes. Aquí la mera etimología nos viene al pelo: la comunidad nos habla de lo común, de los intereses comunes a un grupo. La comunidad es por definición la comunidad de los comunes, de los que le son comunes, afines a ella. Por lo tanto este tipo de acciones no hacen más que confirmar que ellos siguen sin poder ser “comunes a” la comunidad.

Algunas propuestas

Será pertinencia de una política de estado la vigilancia cautelar de las internaciones de estos sujetos, también en el ámbito privado, para no admitir o prolongar una internación en un sujeto al que solo puede resultarle iatrogénica. En strictu senso, esta última es una atribución de los curadores y de las curadurías oficiales de alienados, los que tienen intervención a partir de que se priva de la libertad a un sujeto. Pero la realidad nos muestra que muchas veces las curadurías se ven saturadas por la cantidad de casos que tienen a su cargo, lo que imposibilita un seguimiento individualizado de los casos a su cargo. Queda para otro trabajo la complicada cuestión de los encuentros y desencuentros que existen entre los heterogéneos campos de la justicia y de la salud mental en lo que a gestión y supervisión de internaciones se refiere.

En este sentido, la promulgación de la primera Ley Nacional de Salud Mental en noviembre de 2010, promueve la construcción de organismos de vigilancia de las internaciones psiquiátricas en los 3 subsectores. Será tarea de los profesionales de la salud mental que sostenemos nuestro trabajo en las instituciones asilares o manicomiales de hacer regir el texto de la ley.

Lic. Emilse Perez Arias

eperezarias@gmail.com

Lacan, J. Acerca de la causalidad psíquica. En Escritos I. Ed. Siglo XXI. Pág. 145.

Luckasson, R., Borthwick-Duffy, S., Buntix, W.H.E., Coulter, D.L., Craig, E.M., Reeve, A.,

y cols. (2002). Mental Retardation. Definition, classification and systems of supports (10th ed.).

Washington, DC: American Association on Mental Retardation.

* Se aclarará sólo una vez que no es la intención del presente trabajo realizar una generalización, y que existen instituciones que no entran en esta caracterización y que orientan su trabajo con un objetivo terapéutico rehabilitatorio-inclusivo. Mi experiencia se basa en mi tránsito profesional por una institución que trabaja con obras sociales y relatos de colegas que han tenido tránsitos por instituciones de características similares.

Comunidad: Cualidad de común (que, no siendo privativamente de ninguno, pertenece o se entiende a varios). […] Conjunto de personas vinculadas por características o intereses comunes. Común: Corriente, recibido y admitido de todos o de la mayor parte. Diccionario de la Real Academia Española. http://buscon.rae.es/